様式第5号(第6条第2項関係)
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　八峰町長　　　　
年　　月　　日

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称		
住所		
フリガナ
代表者の氏名		
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日